AÇIK RIZA FORMU

Rommer Özel sağlık Hizmetleri San. Tic. AŞ ‘ince  (Kısaca “Veri Sorumlusu”)  sağlık hizmeti almak amacı ile giriş yapan ……………………………. (Kısaca “İlgili”) kayırt aşamasında  paylaşmış olduğu ad ve soyad gibi kimlik bilgileri, adres ve telefon gibi iletişim bilgileri ve ses kaydına ait kişisel verileri ile ırkı, etnik kökeni, siyasi düşüncesi, felsefi inancı, dini, mezhebi veya diğer inançları, kılık ve kıyafeti, dernek, vakıf ya da sendika üyeliği, sağlığı, cinsel hayatı, ceza mahkumiyeti ve güvenlik tedbirleriyle ilgili verileri ile biyometrik ve genetik verilerinin  aşağıda belirtilen şartlarla işlenmesine, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (Kısaca “KVKK”) ve ilgili mevzuat ile Kişisel Verileri Koruma Kurulunun 31.01.2018 tarih ve 2018/10 sayılı kararı ile belirlenmiş esaslar çerçevesinde açık rızası bulunduğunu kabul eder:

a) Fiili imkansızlık nedeniyle rızasını açıklamayacak durumda bulunan veya rızasını hukuki gerçeklilik tanınmayan İlgili’nin kendisinin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için zorunlu olması.

b) Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması.

c) Veri Sorumlusu’nun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması.

d) İlgili’nin kendisi tarafından alenileştirilmiş olması.

e) Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması.

f) İlgili’nin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, Kuruluşumuzun meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması.

g) İlgili’ye doğru hitap edilebilmesi,

h) İletişim bilgilerinizin güncellenmesi,

ı) Sağlık hizmeti satışı ve sonrasına ilişkin sorumluluklarımızın ifası,

i) İlgili sayısının istatistiksel amaçla tespiti,

j) Veri Sorumlusu’nun bilgi danışma hizmeti temin sürecinin yürütülmesi,

k) Güvenlik tedbirlerinin alınması(Örneğin; gizli kamera kaydı gibi),

l) Doğabilecek uyuşmazlıklarda delil olarak kullanılması (KVKK m.10 vd.).

m) İgili’nin kişisel sağlık verilerinin kayıt esnasında vermiş olduğu telefonlara whatsap vb uygulamalar üzerinden gönderilmesini talep etmesi

n) İlgili’nin kişisel sağlık verilerinin açıkça beyan ettiği gerçek veya tüzel kişiler ile paylaşılmasını talep etmesi

İlgili; kişisel verilerinin yurt  dışına aktarılmasına açık rızası olduğunu kabul eder.

Özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesinde, ayrıca kurul tarafından belirlenen yeterli  

önlemler alınmasını kuruluşumuz kabul eder (KVKK m.7).

Söz konusu kişisel veriler, KVKK’nın 5 inci maddesinde belirtilen “ilgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla veri sorumlusunun meşru menfaati için zorunlu olması” hukuki sebebine dayalı olarak otomatik ya da otomatik olmayan yollarla, yazılı/ sözlü/ ses kaydı ve elektronik ortamlarda/form doldurulması suretiyle işlenmektedir.

 KVK’ nın  “İlgili kişinin haklarını düzenleyen” başlıklı 11inci maddesi kapsamındaki taleplerinizi, “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğe” göre info@rommer.com.tr .e – posta adresine yazılı olarak iletebilirsiniz.

İlgiliolarak, üstteki beyanları hiç bir korkutma ve aldatma olmaksızın, özgür irademle, okudum, anladım, kabul ediyor ve onaylıyorum…../…./……..

 İlgili : …………………………….(T.C. Kimlik/Pasaport No. ……………………..)

İmza: